İngiltere Savunma Güvenlik Otoritesi (DSA) tarafından 11 Eylül 2026 tarihinde yayımlanan detaylı bir rapor, Kraliyet Donanması'na ait bir Merlin helikopterinin Eylül 2024'te Dorset açıklarında meydana gelen ölümcül kazasının ardındaki şok edici nedenleri ortaya koydu. Rapora göre, kazaya bir motor yakıt bileşenindeki diyafram arızası, acil durumun yanlış teşhis edilmesi ve iki çalışan motorun mürettebat tarafından kapatılması yol açtı. Bu trajik olayda, helikopterin pilotu Teğmen Rhodri Leyshon hayatını kaybederken, diğer iki mürettebat üyesi hafif yaralarla kurtuldu.
Kazanın Detayları ve Yanlış Teşhis
4 Eylül 2024 tarihinde yerel saatle 20:49'da, 846 Deniz Hava Filosu'na ait AW101 Merlin HC4 tipi ZJ135 kuyruk numaralı helikopter, HMS Queen Elizabeth gemisiyle gece güverte iniş eğitimi sırasında Dorset kıyılarında denize düşmüştü. Soruşturma raporu, kazanın başlangıcını 20:46'da, ikinci motorun yüksek basınçlı yakıt pompası tertibatındaki basınç düşürme regülatörünün diyaframında meydana gelen bir yırtığa dayandırıyor. Bu yırtık, motora aşırı yakıt akışına neden oldu.
Olay anında, birinci ve üçüncü motorlar rotor hızını sınırlar içinde tutmak için torku otomatik olarak azalttı. Ancak, kokpitte beliren kırmızı motor arızası uyarısı ve birinci ile üçüncü motorlardaki düşen tork göstergeleri, mürettebatın her iki motorun da arızalandığı sonucuna varmasına yol açtı. Raporda, uyarı sisteminin aşırı güç üreten bir motor ile güç kaybeden bir motoru ayırt etmediği ve çoğu uçuş ekibinin bu sınırlamayı anlamadığı belirtildi.
Mürettebat başlangıçta uçak gemisine "koşarak iniş" yapmayı planlamıştı ki soruşturma paneli bu eylemin neredeyse kesinlikle başarılı olacağını ifade etti. Ancak, panelin "izole edilmiş mürettebat eylemleri" olarak tanımladığı bir süreçte, helikopter komutanı, prosedür gereği ikinci bir mürettebat üyesinin onayı olmaksızın, birinci ve üçüncü motorların durum anahtarlarını KAPALI konumuna getirdi. Bunun ardından, ikinci motor aşırı hız limitine ulaşarak kapandı. Diğer iki motoru yeniden çalıştırma girişimleri başarısız oldu ve helikopter gücünü kaybederek denize düştü.
Yakıt Sistemi Arızasının Kökeni ve Prosedürel Eksiklikler
Soruşturma, yakıt sistemi arızasına yol açan diyaframın, Safran Helicopter Engines tarafından Kasım 2020'de, şekilsiz diyafram partilerini telafi etmek amacıyla uygulamaya konulan bir "ayarlama" prosedürü nedeniyle zayıfladığını ortaya koydu. Merlin'in RTM322 motorlarını destekleyen Safran'ın bu prosedürünün onay sürecinde, basınç düşürme regülatörünün üzerindeki etkisinin değerlendirilmediği ve kararın yazılı bir kaydının tutulmadığı tespit edildi.
Söz konusu prosedüre tabi tutulduğundan şüphelenilen 226 diyaframdan 117'si incelendi. Bu incelemelerde, daha sonra arızalanan ikisi de dahil olmak üzere on diyaframda yırtığa dönüşebilecek hasarlar görüldü. İlk bilinen yırtık, 31 Ekim 2023 tarihinde Merlin ZJ998'de, Royal Naval Air Station Yeovilton'da yer yakıt ikmali sırasında meydana gelmişti. ZJ135'in kaybı sırasında Safran'ın bu olaya yönelik soruşturması hala açıktı; ancak panel, hem şirketin yanıtını hem de Merlin Teslimat Ekibi'nin risk değerlendirmesini uygun buldu. DSA, söz konusu "ayarlama" prosedürünün durdurulduğunu ve etkilenen tüm diyaframların tespit edilip yönetildiğini belirtti.
Mürettebat Yeterliliği ve Denetim Sorunları
Soruşturma aynı zamanda mürettebatın yeterliliğini ve filo denetimini de mercek altına aldı. Mürettebat, uçuş için yasal sınırlar içinde olmasına rağmen, pilot Leyshon'un güverte inişleri için güncel yeterliliğe sahip olmadığı anlaşıldı. Helikopter komutanının ise gece görüş cihazıyla güverte inişleri için yeterliliğinin olmadığı ve önceki altı ayın dördünde saat bazlı yeterlilik gereksinimlerini karşılayamadığı tespit edildi. Ayrıca, denetim gözetiminin iki kişiden bire düşürüldüğü de raporda yer aldı.
Kazada Leyshon'un enerji emici koltuğunun yanlış ayarlanmış olması, çarpma anında sağlayacağı koruma seviyesini azalttığı da müfettişler tarafından belirlendi.
44 Tavsiye ve Gelecek Adımlar
Kaza sonrası panel, 44 tavsiyede bulundu. Bu tavsiyeler arasında Safran'ın İngiltere'deki bakım ve tasarım onaylarının denetlenmesi, Merlin kokpit uyarı sisteminin gözden geçirilmesi ve güçle ilgili arızalar için uçuş ekibi eğitimlerinin iyileştirilmesi yer alıyor. Bu kapsamlı rapor, havacılık güvenliği standartlarının sürekli gözden geçirilmesi ve geliştirilmesi gerektiğini bir kez daha ortaya koydu.
